Il limite dei farmaci
E’ confortante un recente studio statunitense che evidenzia come una paziente su 4 assume solo un antidolorifico per controllare il suo dolore cronico. Ma gli antidolorifici più utilizzati negli Stati Uniti sono gli oppioidi, prescritti anche ai più giovani. Proprio su questo punto pone invece l’attenzione un’altra ricerca: molti giovanissimi e giovani adulti assumono oppioidi senza motivo o a dosaggi superiori a quelli prescritti. Il fenomeno è estremamente diffuso negli USA ma negli ultimi tempi, anche da noi, pazienti richiedono insistentemente la prescrizione dell’oppioide che più gli “piace”.
I nostri pazienti sono complessi. Sfiniti da percorsi tortuosi di visite ed esami, spesso già trattati con multipli farmaci per le loro patologie di base, hanno esaurito i tentativi con tutti gli antidolorifici. Cercano una terapia del dolore senza farmaci. Vorrei essere chiaro, non intendo che la chirurgia non serva, che la fisioterapia non offra benefici o che i farmaci siano inutili. Nel nostro mestiere abbiamo un cosiddetto “vizio di prospettiva”: se tutto il resto avesse funzionato, il paziente non sarebbe venuto da noi.
Il ritardo di trattamento
Qualche anno fa è stato effettuato uno studio nella prestigiosa Danimarca. Il ritardo con cui i pazienti con dolore cronico consultavano uno specialista in Terapia del Dolore era di tre anni e mezzo! Per quanto non rappresentativo come caso, ieri ho rivisto una paziente nata nel 1982 che da 20 anni soffre di cefalea a grappolo. Un mese fa abbiamo eseguito una prova su alcuni nervi con anestetico locale. Il beneficio è durato tre settimane, le prime della sua vita da adulta senza atroci dolori. Non vorrei che questo articolo si basasse sul sensazionalismo. Ma casi come questo, per quanto insoliti, non dovrebbero proprio esistere.
Compito di un Sistema Sanitario strutturato è di offrire le prestazioni necessarie agli assistiti ma prima di tutto di garantire percorsi diagnostici e terapeutici congrui. Percorsi atti a limitare il dispendio di tempo, soldi e speranze per il paziente e permettergli di raggiungere nel minor tempo possibile una diagnosi e una cura.
Quali sono i trattamenti che si usano nella Terapia del Dolore?
Il punto iniziale e focale della cura di un paziente è la sua valutazione: l’ascolto del paziente, la comprensione del suo dolore cronico, la vista medica e infine la visualizzazione degli esami. Si formula così un’ipotesi diagnostica. Solo la giusta diagnosi può portare al coretto trattamento.
Infiltrazioni, con farmaci
Spesso in occasione della prima visita si effettuano prove infiltrative per confermare la diagnosi ed iniziare a offrire beneficio al paziente. Tutte le infiltrazioni si eseguono sempre sotto guida ecografica. La recente evoluzione dell’ecografia della colonna vertebrale, ci permette di effettuare le infiltrazioni mirate anche in questo distretto, senza la necessità di apparecchi radiologici e sale operatorie.
Oltre a contenere così notevolmente i costi e rendere le cure accessibili quasi a tutti, si riesce di norma di iniziare le cure già durante la prima visita. Il ciclo infiltrativo si completa di norma con tre infiltrazioni, a distanza di una – due settimana tra di loro. La ripetizione ha lo scopo di contenere il più possibile l’infiammazione, offrendo al paziente il beneficio più lungo possibile.
E’ vero che nelle infiltrazioni spesso utilizziamo cortisonici. Composizioni particolari che legano i tessuti in cui vengono iniettati e si rilasciano nei 5 giorni successivi. In questa maniera il dosaggio del farmaco assorbito dall’organismo è minimo (infiltriamo persino i pazienti diabetici) ma la concentrazione locale del medicinale è talmente elevata che bastano due o tre infiltrazioni per ottenere beneficio duraturo.
Le infiltrazioni di cortisonico spesso ci permettono di ridurre drasticamente i farmaci che il paziente assume quotidianamente!
Radiofrequenza nel dolore cronico: una cura senza farmaci!
Non sempre le infiltrazioni bastano e i motivi possono essere tanti. Per esempio non tutti i dolori sono infiammatori e possono essere curati con l’iniezioni di antinfiammatori. Oppure il dolore può avere più componenti e non essere solo infiammatorio. In questi casi l’applicazione della radiofrequenza trova spesso indicazione. La radiofrequenza è un mezzo: si usa nei forni a microonde, nei telefoni cellulari ma anche in medicina. Nel campo della Terapia del Dolore i modi in cui si usa sono sostanzialmente due:
La radiofrequenza continua produce lesioni termiche. Possono essere così coagulati, bruciati nervi che portano solo ed esclusivamente sensibilità dolorifica di una zona. Non si tratta di un’anestesia di zona, non c’è nessuna alterazione della sensibilità della cute, ma si riduce solo la percezione del dolore di una piccola area. Così per esempio riusciamo a denervare:
- articolazione della colonna vertebrale
- Il disco intervertebrale,
- una zona del ginocchio o dell’anca o della spalla
- un piccolo nervo o un neuroma di Morton
Le due più frequenti preoccupazioni dei paziente sono la perdita di forza muscolare e quello che succede in caso di trauma. I nervi che interrompiamo non sono mai nervi che portano informazioni di forza muscolare. Viene inoltre ricordato che non si tratta di un’anestesia di zona. Quando subentra un trauma o una frattura, il dolore viene trasmesso da tutti i tessuti interessati. Tutto il dolore in questi casi viene purtroppo sentito.
Il trattamento si esegue sotto guida ecografia o radiologica, a seconda del distretto. La radiofrequenza si applica attraverso un ago collegato con un apposito generatore. L’anestesia è solo locale e la quantità di farmaci è minima. Questo fatto ci permette di poter proporre queste procedure a tutti i pazienti, al di là della loro età e delle loro condizioni fisiche.
La radiofrequenza pulsata non danneggia i nervi. Può tranquillamente quindi essere applicata su nervi misti, che trasportano anche informazioni motorie, oppure su nervi sensitivi di distretti in cui non sposiamo sacrificare la sensibilità. Così trattiamo per esempio i
- nervi occipitali nella nevralgia di Arnold,
- le radici che emergono dalla colonna vertebrale nella sciatica,
- il nervo pudendo che innerva tutto il perineo e gli organi genitali.
L’applicazione è identica alla radiofrequenza continua, ma non serve neanche l’anestesia locale, in quanto il trattamento non è doloroso.
La radiofrequenza è sostanzialmente un trattamento senza farmaci, ad eccezione della lidocaina diluita, un’anestetico locale che nel gito di 30 minuti è completante disattivato ed eliminato dall’organismo.
La peridurolisi
La peridurolisi non è un una procedura “senza farmaci”. Quello che riusciamo invece spesso di ottenere è un grande beneficio sul mal di schiena e sulla distanza percorsa a piedi dal paziente, con conseguente limitazione dei farmaci che assume!
E’ nata quasi 40 anni fa negli Stati Uniti da un neurochirurgo di nome Racz. Lo scopo è di liberare le aderenze che si creano nella colonna vertebrale nella cosiddetta “sindrome da canale stretto” e demolire almeno in parte le cicatrici che si formano dopo un intervento chirurgico della colonna vertebrale. Non è un intervento invasivo.
Uno strumento sottile si introduce attraverso una naturale apertura dell’osso sacro. La guida radiologica e l’iniezione di una minima quantità di mezzo di contrasto ci permettono di individuare la zona in cui il liquido non arriva, occupata da aderenze o da cicatrici. Arrivando con lo strumento all’interno di queste zone, iniettando localmente farmaci che liberano dalle aderenze e nelle settimane a seguire sciolgono progressivamente le cicatrici, riusciamo ad ottenere il beneficio desiderato.
Nella sindrome da canale stretto i pazienti presentano una difficoltà nel camminare, sentono le gambe “pesanti” e la distanza che percorrono è limitata. Nella sindrome post-laminectomia invece, il dolore dopo intervento della colonna vertebrale, spesso oltre al mal di schiena il paziente lamenta dolore alle gambe oppure stanchezza. Non di rado quindi, alla Peridurolisi associamo le radiofrequenza pulsata per controllare la sciatica.
Per maggiori informazioni sulla peridurolisi, visitate questa pagina.
Il Dott Panagiotakos esegue più di 300 interventi di Terapia Antalgica all’anno. Lo scopo di questi interventi, oltre al miglioramento della qualità di vita del paziente, è sempre di ridurre i farmaci assunti.
Risorse esterne:
- L’Università di Harvard ha pubblicato un libro sull’utilità dei trattamenti complementari per ottenere un controllo del dolore senza farmaci.
- Harris E. One-Quarter of People Manage Chronic Pain With Only Medication. JAMA. 2023;330(23):2242. doi:10.1001/jama.2023.23512
- Prevalence of Prescription Pain Medication Use Among Adults: United States, 2015–2018
