PONOS Clinic · Dolore lombare persistente
Lombalgia cronica: dalle cause al trattamento mirato
Faccette articolari, disco, radici nervose, canale stretto e sacroiliaca: capire quale componente sostiene il dolore permette di valutare il ruolo di radiofrequenza, PRF e peridurolisi.
Scopri le principali causeQuando il mal di schiena dura da mesi
Si parla di lombalgia cronica quando il dolore lombare persiste per oltre tre mesi. Può rimanere localizzato alla schiena oppure associarsi a sintomi alle gambe. Spesso concorrono più fattori: strutture articolari, dischi, nervi, muscoli, sonno e sensibilizzazione del sistema del dolore.
La visita serve a distinguere queste componenti e a stabilire se esiste un bersaglio trattabile. Una risonanza con artrosi, protrusioni o discopatie non basta, da sola, a identificare la causa del dolore.
Orientarsi tra le cause
Da dove può nascere la lombalgia?
Queste schede aiutano a orientarsi: i sintomi possono sovrapporsi e non consentono un’autodiagnosi.
Dolore faccettario
Le piccole articolazioni posteriori della colonna possono contribuire al dolore lombare, talvolta esteso a glutei e cosce. Dolore con estensione o rotazione può orientare la visita, ma non conferma da solo la diagnosi.
Il collegamento con le cure. La RF termica delle branche mediali si valuta dopo una selezione clinica e una risposta favorevole ai blocchi diagnostici.
Dolore delle faccette →Dolore discogenico
Il disco intervertebrale può essere una sorgente di dolore lombare anche senza una sciatica. Una discopatia alla risonanza, però, non dimostra automaticamente che quel disco sia doloroso.
Il collegamento con le cure. Occorre distinguere il dolore del disco dal dolore di una radice nervosa: cambia il bersaglio del trattamento.
Disco e dolore: approfondisci →Canale stretto lombare
La stenosi può accompagnarsi a dolore, pesantezza o disturbi alle gambe durante il cammino, con necessità di fermarsi. I sintomi vanno correlati alla visita e agli esami.
Il collegamento con le cure. Nei casi selezionati si valuta il trattamento della componente dolorosa; la peridurolisi non allarga il canale vertebrale.
Stenosi e difficoltà nel cammino →Radicolopatia e sciatica
Dolore irradiato alla gamba, formicolii, alterazioni della sensibilità o debolezza richiedono una valutazione delle radici nervose. La lombalgia può essere presente oppure no.
Il collegamento con le cure. La PRF del ganglio della radice dorsale può essere considerata in pazienti selezionati con dolore radicolare persistente.
Radicolopatia lombare →Dolore sacroiliaco
Un dolore basso, vicino al gluteo e al bacino, può provenire dall’articolazione sacroiliaca e confondersi con una lombalgia. Servono esame clinico e, quando indicato, un test infiltrativo.
Il collegamento con le cure. La RF dei rami nervosi pertinenti può essere valutata nei casi selezionati, dopo conferma del sospetto clinico.
Dolore dell’articolazione sacroiliaca →Dolore dopo chirurgia lombare
La persistenza o ricomparsa del dolore dopo un intervento può avere cause diverse: strutture articolari, radici nervose, stenosi residua o altri problemi. La fibrosi non spiega automaticamente ogni sintomo.
Il collegamento con le cure. RF, PRF o peridurolisi hanno ruoli differenti, da scegliere solo dopo una rivalutazione della causa del dolore.
Dolore persistente dopo chirurgia →Esistono anche componenti muscolari e forme di lombalgia non specifica, senza un’unica struttura responsabile. In questi casi è centrale un percorso integrato di gestione del dolore.
Tre strumenti, indicazioni diverse
RF, PRF e peridurolisi: quale ruolo?
RF termica
Bersaglio: i piccoli rami nervosi che trasmettono il dolore articolare.
Nel dolore faccettario, la radiofrequenza termica produce una lesione controllata delle branche mediali. Si prende in considerazione dopo cure conservative insufficienti e una risposta favorevole ai blocchi diagnostici.
Non ricostruisce il disco e non decomprime una radice. Il beneficio e la sua durata variano.
RF delle faccette lombari →PRF: radiofrequenza pulsata
Bersaglio: la componente radicolare e neuropatica del dolore.
Applica impulsi di radiofrequenza con finalità di neuromodulazione, senza ricercare la lesione termica utilizzata nella RF convenzionale. Può essere valutata sul ganglio della radice dorsale nei pazienti selezionati con dolore radicolare persistente.
Gli studi utilizzano protocolli diversi e non garantiscono un risultato individuale. Non rimuove una compressione meccanica.
PRF e dolore radicolare →Peridurolisi
Bersaglio: lo spazio epidurale e le aree difficili da raggiungere attorno alle radici.
Un catetere introdotto sotto guida radiologica permette di indirizzare il trattamento, verificandone la distribuzione con mezzo di contrasto. Si considera in quadri selezionati di dolore persistente, anche dopo chirurgia o in presenza di stenosi, quando il razionale clinico lo giustifica.
Può mirare alle aderenze e alla componente irritativa; non elimina la stenosi ossea e non sostituisce una decompressione necessaria.
Come funziona la peridurolisi →La scelta parte dalla diagnosi. Le tre procedure non sono alternative equivalenti per ogni mal di schiena. Possono trovare posto in momenti diversi dello stesso percorso, quando coesistono più componenti dolorose.
Per il distretto sacroiliaco esiste un percorso specifico: radiofrequenza dei rami nervosi sacroiliaci. Le infiltrazioni peridurali e radicolari hanno indicazioni e limiti propri.
Scoliosi importante: migliorare la qualità di vita è un obiettivo concreto
Una colonna molto deformata non esclude la possibilità di trattare una componente specifica del dolore. Nell’esperienza clinica di Evangelos Panagiotakos, anche pazienti con scoliosi marcata possono ottenere un miglioramento significativo della vita quotidiana quando viene riconosciuta e trattata una componente faccettaria.
La neurolisi con radiofrequenza termolesiva delle branche mediali, i piccoli nervi che trasmettono il dolore delle faccette articolari, può essere valutata quando le cure conservative non sono sufficienti e i blocchi diagnostici sostengono l’origine faccettaria del dolore. La sola gravità delle alterazioni radiologiche non identifica il bersaglio.
La valutazione distingue la componente articolare da dolore radicolare, stenosi, instabilità o deficit neurologici, che possono richiedere percorsi differenti.
Approfondisci la radiofrequenza delle faccette lombari →
Criteri di selezione: NICE NG59, raccomandazioni 1.3.2–1.3.3.
Dolore discogenico e sciatica non sono la stessa cosa
Il termine discogenico indica un dolore attribuito al disco intervertebrale. La radicolopatia riguarda invece una radice nervosa: un’ernia può contribuire alla sua irritazione o compressione, ma i due quadri non coincidono.
La valutazione integra storia clinica, esame obiettivo e imaging quando utile. Una discopatia degenerativa isolata non autorizza automaticamente una procedura. La RF delle branche mediali tratta il dolore delle faccette, mentre la PRF radicolare è rivolta alla componente nervosa: nessuna delle due va presentata come una cura generica del disco.
Approfondisci il percorso diagnostico della colonna →Come si costruisce il percorso PONOS
- Ricostruire il dolore: sede, irradiazione, durata, cammino, sonno, trattamenti e interventi precedenti.
- Esaminare e correlare: visita clinica e neurologica, revisione delle immagini e ricerca delle componenti concomitanti.
- Verificare un bersaglio: test o blocchi diagnostici solo quando possono orientare la scelta terapeutica.
- Condividere il trattamento: benefici attesi, alternative, rischi e obiettivi misurabili.
- Rivalutare: dolore, funzione e necessità di modificare il programma riabilitativo o terapeutico.
Le procedure possono comportare dolore transitorio, sanguinamento, infezione e, più raramente, complicanze neurologiche. Farmaci anticoagulanti, allergie e comorbilità richiedono una valutazione specifica prima del trattamento.
Quando serve una valutazione urgente o chirurgica
Nuova difficoltà a urinare, perdita di controllo di vescica o intestino, insensibilità nella zona perineale o debolezza rapidamente progressiva richiedono una valutazione urgente. Febbre, trauma significativo o una storia oncologica associati a nuovo dolore richiedono attenzione medica tempestiva.
Le procedure antalgiche non devono ritardare una valutazione chirurgica quando indicata. Nei quadri di compressione, instabilità o deficit neurologico, la decisione va condivisa con lo specialista della colonna.
Radiofrequenza e chirurgia: indicazioni diverse →Dal percorso ai casi clinici
I casi raccontano decisioni e risultati individuali; non prevedono l’esito di un altro paziente.
Stenosi e radicolopatia nell’anziano
Un percorso combinato di peridurolisi e PRF, con valutazione del dolore e del cammino a un anno. La stenosi anatomica rimane distinta dal miglioramento dei sintomi.
Leggi il caso clinico →Radicolopatia L5 dopo artrodesi
Un caso di parestesie persistenti dopo chirurgia, trattato con PRF e rivalutato a tre settimane.
Leggi il caso clinico →Cosa indicano le linee guida NASS
La linea guida NASS 2020 è stata elaborata per adulti con lombalgia aspecifica. I principali quesiti escludono, tra gli altri, deficit neurologici e dolore irradiato sotto il ginocchio: non sostituisce quindi la valutazione specifica di radicolopatia, stenosi o dolore persistente dopo chirurgia.
- Dolore faccettario: la radiofrequenza termica è suggerita nei pazienti selezionati; i risultati sono più affidabili quando i criteri diagnostici sono rigorosi (grado B), con beneficio documentato per almeno sei mesi.
- Sacroiliaca: l’infiltrazione intra-articolare steroidea può essere considerata (grado C); la radiofrequenza dei rami laterali e del ramo dorsale di L5 può essere considerata dopo doppi blocchi diagnostici (grado C).
- Infiltrazioni epidurali: per la lombalgia aspecifica le evidenze NASS sono insufficienti; nei quadri radicolari e stenotici l’indicazione va definita individualmente sulla base di visita, imaging e obiettivi clinici.
- Dolore discogenico: l’evidenza sulla radiofrequenza intradiscale è insufficiente; un reperto RM, da solo, non identifica la causa del dolore.
Fonte: North American Spine Society (NASS), Diagnosis & Treatment of Low Back Pain, 2020.
Domande frequenti
La radiofrequenza è adatta a ogni lombalgia?
No. La RF termica delle branche mediali è rivolta al dolore faccettario selezionato; non è un trattamento universale per discopatie, sciatica o stenosi.
PRF e RF termica sono la stessa procedura?
No. Hanno obiettivi e modalità differenti: la RF termica crea una lesione controllata di piccoli rami nervosi; la PRF mira alla neuromodulazione senza ricercare quella lesione.
La peridurolisi risolve il canale stretto?
Non ne corregge il restringimento anatomico. In pazienti selezionati può essere valutata per la componente dolorosa, mantenendo distinta l’eventuale indicazione alla decompressione.
Quanto dura il beneficio?
Non esiste una durata garantita. Dipende dal quadro clinico, dalla procedura e dalla risposta individuale; i controlli misurano anche cammino, sonno e attività quotidiane.
Fonti e approfondimenti
- NICE NG59 – Low back pain and sciatica: valutazione, trattamento e selezione per la denervazione a radiofrequenza.
- Guy’s and St Thomas’ NHS – Epidurolysis to treat pain.
- Erken e Edipoglu – Studio randomizzato sui parametri della PRF nel dolore radicolare lombosacrale, Neuromodulation.
- Shanthanna e colleghi – Studio pilota randomizzato controllato con placebo sulla PRF del ganglio lombare.
Informazioni divulgative: l’indicazione a una procedura richiede una valutazione individuale.