PONOS · DOLORE PERSISTENTE DOPO CHIRURGIA
Dolore dopo protesi del ginocchio
Capire perché persiste: cause articolari, nervi periferici e componente neuropatica. Un percorso specialistico per scegliere il bersaglio del trattamento.
Dr Evangelos Panagiotakos · Interventional Pain Medicine
Quando il dolore persiste dopo la protesi
La protesi totale di ginocchio (PTG) offre un miglioramento importante a molti pazienti. Per altri, tuttavia, camminare, salire le scale o riposare continuano a essere difficili.
Quando il dolore persiste dopo una protesi totale di ginocchio, identificarne l’origine permette di scegliere un trattamento mirato. La radiofrequenza dei nervi genicolati e, quando indicata, la neuromodulazione gangliare possono rientrare in questo percorso.
Quanto è frequente?
Il dolore persistente dopo PTG è un problema riconosciuto in letteratura: la revisione di Wylde e collaboratori lo descrive in circa un paziente su cinque, con frequenze diverse secondo definizioni e tempi di osservazione. Il dolore, da solo, non dimostra che la protesi sia malfunzionante.
Perché il ginocchio può continuare a fare male?
Le cause possono essere diverse e coesistere.
Problemi meccanici o articolari. Instabilità, mobilizzazione delle componenti, malposizionamento, alterazioni del movimento della rotula e rigidità da artrofibrosi possono provocare dolore e limitazione funzionale.
Infezione periprotesica. Deve essere considerata nella valutazione di una protesi dolorosa: l’assenza di febbre non è sufficiente a escluderla.
Tessuti intorno all’articolazione. Tendini, borse, cicatrici e conflitti dei tessuti molli possono essere responsabili di dolore localizzato.
Dolore neuropatico. Una lesione o un’irritazione dei nervi sensitivi può produrre bruciore, scosse, formicolii o dolore al semplice contatto. Fra le strutture coinvolte può esserci il ramo infrapatellare del nervo safeno, anche con formazione di un neuroma doloroso.
Dolore proveniente da altre sedi. Patologie dell’anca o della colonna lombare possono contribuire al dolore percepito al ginocchio.
Sensibilizzazione del sistema nervoso. In alcuni pazienti i meccanismi che elaborano il dolore rimangono particolarmente reattivi. Questo può contribuire alla persistenza dei sintomi anche in presenza di un impianto stabile.
Le caratteristiche da descrivere durante la visita
Conta sapere se il dolore è rimasto uguale dall’intervento, è cambiato o è comparso dopo un periodo di benessere. Si valutano dolore sotto carico e sulle scale, dolore a riposo o notturno, rigidità, gonfiore e sensazione di cedimento.
Bruciore, scosse, formicolii, insensibilità o dolore al semplice contatto possono suggerire una componente neuropatica. Non bastano da soli a localizzare la lesione: l’esame confronta distribuzione dei disturbi, sensibilità, forza e riflessi. Una debolezza nuova deve essere valutata separatamente dal dolore.
Prima del trattamento: individuare il bersaglio
La valutazione parte dalla storia del dolore: era già presente prima dell’intervento? Non è mai migliorato oppure è ricomparso dopo un periodo di benessere? Si manifesta sotto carico, a riposo o al contatto con la pelle?
L’esame clinico e gli accertamenti vengono scelti di conseguenza. La valutazione ortopedica può comprendere radiografie, esami ematici e, quando necessario, analisi del liquido articolare. La valutazione antalgica considera anche cicatrici, nervi periferici e possibili origini extrarticolari. Una causa infettiva o meccanica correggibile richiede un percorso specifico.
Il test anestetico dei genicolati può sostenere la selezione, senza garantire l’esito della radiofrequenza.
Neurolesione a radiofrequenza dei nervi genicolati
Quando il dolore persiste e la valutazione sostiene un’origine articolare periferica, si può considerare la neurolesione termica a radiofrequenza dei nervi genicolati.
La procedura interviene su piccoli rami nervosi che trasmettono la sensibilità dolorosa del ginocchio. Fra i bersagli più studiati figurano i genicolati superomediale, superolaterale e inferomediale. La scelta dei bersagli deve adattarsi al quadro clinico e all’anatomia del paziente.
La guida ecografica permette di utilizzare i reperi anatomici e riconoscere le strutture vascolari vicine. La tecnica ecoguidata è stata descritta anche specificamente nel ginocchio protesizzato.
L’obiettivo è ridurre il dolore e facilitare il recupero funzionale. Gli studi sul dolore persistente dopo PTG riportano risultati incoraggianti, ma sono ancora piccoli ed eterogenei. Una revisione sistematica del 2026 ha incluso dieci studi, per complessivi 211 pazienti, con rischio di distorsione dei risultati da moderato ad alto. Il beneficio è possibile, ma non garantito; durata e risposta individuale sono variabili.
Qudsi-Sinclair et al., 2017 · Froidefond et al., 2024 · Shaukhin et al., 2026.
Immagini della procedura dopo protesi totale del ginocchio
Quando associare la neuromodulazione del ganglio L4
Nel percorso proposto dal Dr Evangelos Panagiotakos, quando la valutazione specialistica ne sostiene l’indicazione, alla RF dei genicolati può essere associata la radiofrequenza pulsata (PRF) del ganglio della radice dorsale L4, sotto guida fluoroscopica con mezzo di contrasto.
La scelta richiede una valutazione della componente neuropatica, della distribuzione dei sintomi e degli eventuali reperti neurologici, con test selettivi quando utili. Il solo fatto che il dolore interessi il ginocchio non identifica automaticamente L4 come bersaglio.
La PRF gangliare ha una finalità neuromodulante, distinta dalla termolesione dei rami periferici. Non comporta l’impianto di uno stimolatore permanente.
Uno studio di Albayrak e collaboratori ha valutato retrospettivamente 39 pazienti con dolore persistente dopo PTG, confrontando TENS ed esercizio con lo stesso percorso associato a PRF gangliare. Sono emersi segnali favorevoli su alcuni esiti dolorosi e sulla componente neuropatica, ma il disegno e le dimensioni dello studio limitano le conclusioni. Lo studio non ha valutato l’associazione fra PRF gangliare e neurolesione dei genicolati.
L’eventuale associazione viene quindi proposta come scelta individualizzata, quando esistono indicazioni per entrambi i trattamenti.
Obiettivi, rischi e controlli
Prima del trattamento si definiscono obiettivi misurabili: cammino, scale, sonno, dolore al contatto e uso dei farmaci. Risposta e durata variano; il follow-up valuta separatamente dolore, sensibilità e forza.
I rischi della RF periferica comprendono dolore transitorio, ematoma, infezione, alterazioni sensitive, ustione e lesioni vascolari o nervose. La procedura gangliare richiede inoltre valutazione dei rischi dell’accesso vicino alla radice, della fluoroscopia e del mezzo di contrasto. Anticoagulanti e antiaggreganti vengono gestiti caso per caso, senza sospensioni autonome.
Quando serve una valutazione tempestiva
Febbre, secrezione dalla ferita, rossore o gonfiore in aumento, dolore improvvisamente diverso o impossibilità a caricare richiedono un contatto tempestivo con il team curante. Gonfiore doloroso del polpaccio deve essere valutato rapidamente; difficoltà respiratoria o dolore toracico richiedono assistenza urgente.
Fonti e approfondimenti
- Wylde et al., 2018 — Chronic pain after total knee arthroplasty.
- Pain following total knee arthroplasty – a systematic approach.
- Towards an understanding of the painful total knee: what is the role of patient biology?
- Qudsi-Sinclair et al., 2017 — RF dei genicolati rispetto al blocco con anestetico e corticosteroide: studio randomizzato dopo PTG.
- Froidefond et al., 2024 — Ultrasound-guided thermal radiofrequency ablation of the genicular nerves after total knee replacement.
- Shaukhin et al., 2026 — Genicular Nerve Radiofrequency Ablation for Persistent Postsurgical Pain After Total Knee Arthroplasty: A Systematic Review of Clinical Effectiveness and Safety.
- Albayrak et al., 2017 — Efficacy of Pulsed Radiofrequency Therapy to Dorsal Root Ganglion Adding to TENS and Exercise for Persistent Pain after Total Knee Arthroplasty.
Qual è l’obiettivo del percorso?
Ridurre il dolore significa cercare un miglioramento concreto nella vita quotidiana: camminare con maggiore tolleranza, affrontare le scale, dormire meglio e partecipare alla riabilitazione.
La scelta terapeutica tiene conto dei benefici attesi, dei rischi e delle alternative. Il controllo successivo serve a misurare il risultato e a rivalutare eventuali componenti del dolore rimaste attive.
Una protesi dolorosa merita una diagnosi e un percorso dedicato.
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